Рекомендуемая форма для предоставления в Законодательное Собрание 
Свердловской области информации о кандидате в члены Общественной палаты

Информация 
о кандидате в члены Общественной палаты Свердловской области

__________________________________________________________________,
(наименование некоммерческой организации (общественного объединения)

1.	Фамилия, имя, отчество (если ранее имелись другие фамилия, имя, отчество, указать их, когда менялись и где).	
2.	Дата, месяц, год и место рождения.	
3.	Гражданство (в том числе предыдущее гражданство, иные гражданства или наличие вида на жительство или права на постоянное проживание гражданина Российской Федерации на территории иностранного государства).	
4.	Членство в политической партии.	
5.	Образование (когда и какие образовательные, научные и иные организации закончил, номера документов об образовании, направление подготовки или специальность по документу об образовании, квалификация, сведения об ученой степени, ученом звании). 	
6.	Семейное положение.	
7.	Адрес регистрации, фактического проживания, телефон, адрес электронной почты.	
8.	Место работы (род занятий) кандидата с указанием его заслуг перед государством и обществом, продолжительности и результатах его деятельности в сфере представления и защиты прав и законных интересов профессиональных и социальных групп.	
9.	Трудовой стаж, стаж работы в отрасли, стаж работы в занимаемой должности.	
10.	Участие в деятельности институтов общественного контроля (наименование института общественного контроля, статус, год включения/вхождения в состав или период пребывания в составе).	
11.	Участие в консультативных, совещательных, экспертных и иных общественных органах при территориальных органах федеральных органов власти, государственных органах, исполнительных органах государственной власти, при органах местного самоуправления (наименование органа, статус в составе органа, год включения/вхождения в состав органа).	
12.	Участие в представительных органах власти, представительных органах муниципальных образований (наименование органа, дата избрания или период пребывания).	
13.	Опыт работы в территориальных органах федеральных органов власти, государственных органах, исполнительных органах государственной власти, органах местного самоуправления (наименование органа, должность, период работы)	
14.	Участие в организации и проведении (реализации) программ, проектов, мероприятий в сфере представления и защиты прав и законных интересов профессиональных и социальных групп за последние три года.	
15.	Общественно признанные достижения и заслуги:
1) в сфере деятельности зарегистрированной на территории Свердловской области некоммерческой организации (регионального общественного объединения);
2) в любой сфере общественной жизни Свердловской области.	
16.	Государственные награды, иные награды и знаки отличия (кем награжден и когда).	
17.	Иные сведения, характеризующие данного кандидата.

«___» ____________20___ г.                                          _____________________________
                                                                                                         (подпись кандидата)